Risikobewertung / Risikoeinschätzung

Die wohl wichtigste Frage, die sich stellt, wenn man die Diagnose ARVC erhalten hat, ist die individuelle Risikobewertung/-einschätzung, im Ärztejargon auch „Risikostratifizierung“ oder „Risikostratifikation“. Nach einer Zusammenschau aller Symptome und Befunde wird (idealerweise in einer gemeinsamen Entscheidung von Arzt und Patient) abgewogen, ob zum Schutz vor einem plötzlichen Herztod die Implantation eines Defibrillators (ICD) sinnvoll oder notwendig ist.

Auf der folgenden Seite finden Sie
> Allgemeines zur Risikoeinschätzung
> Risikoeinschätzung laut Konsensuspapier 2019
> ARVC Risk Calculator 2019
> Risikomodell nach Corrado 2017
> Geschlechtsspezifische Risikofaktoren
> Risikofaktoren für links- bzw. biventrikuläre Beteiligung
> Risiko plötzlicher Herztod
> Quellenangaben zum Thema Risikoeinschätzung

 

Allgemeines zur Risikoeinschätzung

ARVC-PatientInnen, die eine definitive Diagnose laut Task-Force-Kriterien von 2010 haben, entwickeln mit einer Wahrscheinlichkeit von 25% innerhalb von 5 Jahren anhaltende ventrikuläre Rhythmusstörungen, was ca. 5% Events pro Jahr entspricht. Das heißt aber positiv ausgedrückt auch, dass 75% trotz definitiver Diagnose 5 Jahre lang KEINE anhaltenden Arrhythmien entwickeln.
Als Event bezeichnet man alle relevanten gefährlichen Herzrhythmusstörungen wie anhaltende ventrikuläre Tachykardien (VTs), adäquate ICD-Schocks, plötzlicher Herzstillstand oder plötzlicher Herztod. Die letzten beiden Ereignisse sind gottlob selten.

Elemente, die einbezogen werden in die Risikoeinschätzung

– Eigenanamnese (Symptome, medizinische Vorgeschichte, z.B. ein überlebter plötzlicher Herztod oder vorausgegangene Synkopen = vorübergehende Bewusstlosigkeit)
– Familienanamnese (Erkrankungen und Schweregrad in der Familie, z.B. Fälle von plötzlichem Herztod vor allem in jungen Jahren), nachrangig zu individuellen Aspekten
– Genetik
– EKG (Epsilonwelle, TAD > 55ms, Ausmaß der T-Welleninversion in wie vielen Ableitungen)
– Langzeit-EKG (z.B. Anzahl der ventrikulären Extrasystolen = VES pro 24h im Langzeit-EKG)
– morphologische Veränderungen im Echo und/oder MRT (z.B. verringerte rechtsventrikuläre Ejektionsfraktion, ein Maß für die Pumpleistung der rechten Herzkammer)
– Elektrophysiologische Untersuchung (EPU)

Faktoren, die sich auf die Prognose auswirken

Geschlecht
Männer haben eine ungünstigere Prognose als Frauen. Mehr dazu lesen Sie hier.

Lebensalter bei Diagnosestellung
Je jünger man bei der Diagnosestellung ist, desto ungünstiger ist die Prognose.

EKG-Veränderungen
Ungünstige Prognosefaktoren sind
– schwere, langanhaltende, schnelle und häufige ventrikuläre Tachykardien (VT)
↔ im Gegensatz dazu sind supraventrikuläre Tachykardien (SVT) in der Regel harmlos
– häufige ventrikuläre Extrasystolen (VES)
– Vorhofflimmern
– negative T-Wellen ≥ V3 (Brustwandableitung 3-6)

Bildgebung
Ungünstige Prognosefaktoren sind
– ausgedehnte Veränderungen in der rechten Herzkammer
– niedrige Auswurffraktionen (EF = Ejektionsfraktion) der Herzkammern als Marker für das Ausmaß der Herzschwäche und die Reduzierung der Pumpleistung

Elektrophysiologische Untersuchung
Prognostisch ungünstig ist es, wenn bei der elektrophysiologischen Untersuchung mit einem Herzkatheter ventrikuläre Tachykardien ausgelöst werden können. Bei Patienten mit ARVC mit hochgradig verdächtigen Symptomen für Kammerarrhythmien, kann deshalb eine programmierte elektrische Stimulation (PES) zur Risikostratifizierung in Betracht gezogen werden.

Task Force-Kriterien (Diagnosekriterien)
Je mehr Diagnosekriterien (Haupt- und Nebenkriterien bzw. major und minor criteria) zutreffen, desto ungünstiger die Prognose.

Lifestyle
Ungünstige Prognosefaktoren sind
– hochintensiver Sport (> 6 METs = metabolisches Äquivalent)
– Leistungssport

Faktoren ohne Einfluss auf die Prognose

Ein besonders schwerer Erkrankungsfall in der Familie hat laut neueren Studien keinen Einfluss auf die eigene Prognose – auch wenn man das eigentlich erwarten würde bei der gleichen genetischen Ausstattung. Vielmehr gelten die eigenen Symptome und Untersuchungsergebnisse incl. der Task Force-Kriterien als relevant. Das erklärt auch, warum in einer Familie mit der gleichen Mutation völlig unterschiedliche Krankheitsverläufe bekannt sind.
Interessanterweise sind auch frühere anhaltende ventrikuläre Arrhythmien und das Ausmaß der funktionellen Herzerkrankung nicht mit späteren lebensbedrohlichen arrhythmogenen Ereignissen wie einem plötzlichen Herztod verbunden.

 

Risikobewertung laut ARVC-Konsensuspapier 2019

Risikofaktoren

Hauptrisikofaktoren (major) für VTs
– nicht-anhaltende ventrikuläre Tachykardie
– Auslösbarkeit von VTs in der elektrophysiologischen Untersuchung (EPU)
– linksventrikuläre Ejektionsfraktion (LVEF) ≤ 49%

Nebenrisikofaktoren (minor) für VTs
– männliches Geschlecht
– häufige VES (ventrikuläre Extraschläge ≥ 1000/24 Std.) im Langzeit-EKG
– rechtsventrikuläre Dysfunktion in der Bildgebung (s.a. Diagnosekriterien)
– Indexpatienten-Status (erster symptomatischer Patient in einer Familie)
– zwei oder mehr desmosomale Genmutationen

Empfehlungen zur ICD-Implantation bei ARVC-Patienten

Den höchsten Empfehlungsgrad (“recommended”) für die Implantation eines ICD haben Patienten
– nach überlebtem plötzlichen Herztod (Herzstillstand durch ventrikuläre Tachykardien oder Kammerflimmern)
– mit anhaltenden ventrikulären Tachykardien (VT), die hämodynamisch nicht toleriert werden
– mit arrhythmogener Kardiomyopathie (nicht die typische ARVC) und hämodynamisch tolerierten ventrikulären Tachykardien
– mit einer linksventrikulären Ejektionsfraktion (LVEF) ≤ 35% und Herzinsuffizienz-Symptomen der Klasse II-III der NYHA (New York Heart Association), s. Tab. 4 der Leitlinien chronische Herzinsuffizienz mit einer Lebenserwartung von mehr als einem Jahr (da die Lebenserwartung erhöht wird)

Die Implantation eines ICD wird als vernünftig (“reasonable”) angesehen für Patienten
– nach unerklärter Synkope (Bewusstlosigkeit), bei der VT als Ursache vermutet werden (da Synkope oft einen hohen Vorhersagewert für lebensbedrohliche Arrhythmien hat)
– mit anhaltenden (monomorphen) VTs, die hämodynamisch toleriert werden
– mit 3 Hauptrisikofaktoren
– mit 2 Haupt- und 2 Nebenrisikofaktoren
– mit 1 Haupt- und 4 Nebenrisikofaktoren
– mit einer linksventrikulären Ejektionsfraktion (LVEF) ≤ 35% und Herzinsuffizienz-Symptomen der Klasse I der NYHA (New York Heart Association), s. Tab. 4 der Leitlinien chronische Herzinsuffizienz mit einer Lebenserwartung von mehr als einem Jahr
– mit PLN-Mutation (Phospholamban-Kardiomyopathie) und LVEF < 45% oder nicht-anhaltenden VTs
– mit LMNA-Mutation (Lamin A/C Kardiomyopathie) und 2 oder mehr der folgenden Faktoren: LVEF < 45%, nicht-anhaltenden VTs, männliches Geschlecht (nicht bei nur einem Faktor)
– mit LMNA-Mutation (Lamin A/C Kardiomyopathie) und einer Indikation für einen Herzschrittmacher (z.B. wegen AV-Block) → ICD mit Schrittmacherfunktion
– mit FLNC-Mutation (Filamin C-Kardiomyopathie) und LVEF < 45%

Die Implantation eines ICD wird als möglicherweise vernünftig angesehen (“may be reasonable”) für Patienten
– mit 2 Hauptrisikofaktoren (2 major)
– mit 1 Haupt- und 2 Nebenrisikofaktoren (1 major, 2 minor)
– mit 4 Nebenrisikofaktoren (4 minor)

 

ARVC Risk Calculator

Mehrere internationale ARVC-Institutionen und -Experten aus den USA, Kanada, Niederlanden, Schweden und Schweiz mit insgesamt 14 Zentren haben gemeinsam einen Risikorechner entwickelt. Basis sind die Daten von 1200 ARVC-Patienten mit definitiver Diagnose nach den derzeit gültigen Task-Force-Kriterien von 2010.
Für Patienten kann es sich im Zweifelsfall lohnen, den betreuenden Arzt auf dieses für Fachärzte relativ einfach nutzbare Tool aufmerksam zu machen. Kardiologen können mit dieser App das Risiko von einzelnen Patienten mit ARVC berechnen. Das vorhergesagte Risiko aus dieser App kann den Arzt und seinen Patienten bei der (oft schwierigen) Entscheidung für oder gegen die Implantation eines Defibrillators unterstützen. Laut den Autoren können durch Anwendung des Risk Calculators die Implantation von unnötigen ICDs vermieden werden (mögliche Reduktion der ICD-Implantationsrate um 20%).

Welche Faktoren fließen in die Risikoberechnung ein?
– Alter bei Diagnosestellung (nur definitive Diagnose nach Task-Force-Kriterien)
– Geschlecht
– Synkope (vorübergehende Bewusstlosigkeit) innerhalb der letzten 6 Monate, die wahrscheinlich herzbedingt war
– Anzahl negativer T-Wellen in den präkordialen und inferioren Ableitungen im 12-Kanal-EKG
– maximale Anzahl von ventrikulären Extrasystolen (VES, engl. PVC= premature ventricular contractions) in 24 Stunden im Langzeit-EKG
– Vorgeschichte von nicht-anhaltenden ventrikulären Tachykardien (aufgezeichnete VT > 100/min, die spontan innerhalb 30 sec. endet)
– rechtsventrikuläre Ejektionsfraktion RVEF (in %), gemessen im MRT

Was genau wird mit dem Risk Calculator berechnet?
Es wird eine prozentuales 1-, 2- und 5-Jahresrisiko berechnet für folgende Ereignisse:
– schnelle ventrikuläre Tachykardien mit mehr als 250 Schlägen pro Minute (fast VT >250  bpm = Schläge pro Minute), Kammerflimmern (VF)/Herzstillstand (SCA=sudden cardiac arrest) für alle PatientInnen mit definitiver Diagnose
– erste anhaltende ventrikuläre Arrhythmie (first sustained VA), nur gültig für PatientInnen mit definitiver ARVC-Diagnose ohne vorhergehende anhaltende Arrhythmien

In folgenden Fällen ist der Risikokalkulator nur begrenzt aussagekräftig:
– Das Risiko für die erste anhaltende ventrikuläre Arrhythmie sagt nur das erste Event voraus (im Falle eines vorausgegangenen Events ist der Vorhersagewert nicht aussagekräftig und die Ergebnisse sollten ignoriert werden!)
– Die Vorhersagen basieren auf den klinischen Charakteristika von ARVC-Patienten zum Zeitpunkt der Diagnosestellung nach den Taskforce-Kriterien von 2010 (das heißt er sollte nur bei Patienten mit definitiven Diagnosekriterien nach den Taskforce-Kriterien von 2010 angewendet werden und nicht bei Patienten mit nur wahrscheinlicher oder borderline Diagnose, s.a. Diagnosekriterien)
– Vorsicht ist geboten bei der Interpretation der Ergebnisse bei Kindern unter 14 Jahren, PatientInnen mit einer nicht klassisch-rechtsdominanten ARVC (also z.B. mit linksbetonter oder biventrikulärer ACM/ALVC) und bei Trägern von seltenen oder speziellen Mutationen (z.B. TMEM43, DSP etc.). In diesen Fällen ist der Risk Calculator nicht geeignet.

Für mehr Informationen lesen Sie bitte den Disclaimer und die Publikation im European Heart Journal.

Eine Studie von 2022 (Bosmans et al.) hat ergeben, dass der Risk Calculator unabhängig vom Ausmaß der körperlichen Betätigung (Leistungssport, Freizeitsport, kaum oder kein Sport) angewendet werden kann, obwohl die negativen Auswirkungen von hochintensivem Sport bekannt sind. Die Auswirkungen des Sportverhaltens schlagen sich bereits in den bereits durch den Risk Calculator abgefragten Kriterien nieder. Daher verändert der Sportstatus eines Patienten das Risiko nicht zusätzlich.
Es gibt keine Empfehlungen, ab welchem 5-Jahres-Risiko die Implantation eines ICD sinnvoll ist. Die Entscheidung sollten Arzt und Patient nach ausführlicher Aufklärung gemeinsam treffen. Bei einem 5-Jahres-Risiko unter 5% wird in der Regel kein Defi empfohlen. Während bei einem Risikokalkulator für hypertrophe Kardiomyopathie (HCM) ein ICD ab einem 5-Jahres-Risiko von 6% empfohlen wird, ist bei ARVC bei einem Risiko zwischen 5 und 25% die individuelle Einschätzung ausschlaggebend.

Tendenzielle Schwächen weist der Risk Calculator in folgenden Szenarien auf:
– Überschätzung des Risikos bei Familienmitgliedern im Niedrigrisikobereich
– Überschätzung des Risikos bei Nicht-ICD-Trägern im Hochrisikobereich
– Unterschätzung des Risikos bei ICD-Trägern im Hochrisikobereich

In Zukunft werden wahrscheinlich zunehmend die Genetik, ein late gadolinium enhancement im MRT und eine Beteiligung der linken Herzkammer in die Risikoeinschätzung einfließen.
Für bestimmte Mutationen gibt es einen eigenen Risk Calculator (z.B. PLN-Risk Calculator oder LMNA-Risk Calculator).

Hier geht es zum ARVC Risk Calculator.

 

Risikostratifizierung nach Domenico Corrado 2017

Das Risikomodell berechnet ein 5-Jahres-Risiko für schwerwiegende Ereignisse (lebensbedrohliche Herzrhythmusstörungen). Bei einem hohen Risiko wird eine ICD-Implantation empfohlen, bei einem geringen Risiko wird keine ICD-Implantation empfohlen, und dazwischen ist ein (ziemlich großer Graubereich), bei dem ein ICD empfohlen wird, je mehr oder schwerwiegende Risikofaktoren vorhanden sind.

Hohes Risiko (> 10% jährlich)

Gefährliche arrhythmische Episoden
– Zustand nach überlebtem plötzlichem Herztod (Herzstillstand durch Kammerflimmern)
– anhaltende ventrikuläre Tachykardien

Mittleres Risiko (1 – 10% jährlich)

Hauptrisikofaktoren (major)
– ungeklärte Synkope (Bewusstlosigkeit)
– nicht-anhaltende ventrikuläre Tachykardien
– schwere Rechts- oder Linksherzinsuffizienz (Schwäche des rechten/linken Herzens)

Andere Risikofaktoren (minor)
– Indexpatienten-Status (erster symptomatischer Patient in einer Familie)
– männliches Geschlecht
– häufige VES (ventrikuläre Extraschläge ≥ 1000/24 Std.) im Langzeit-EKG
– Auslösung von Arrhythmien in der EPU (elektrophysiologische Untersuchung)
– Ausmaß negativer T-Wellen im EKG
– Ausdehnung rechtsventrikulärer bindegewebig-fettiger Narben
– mehrere desmosomale Genmutationen

Niedriges Risiko (< 1% jährlich)

– gesunder Mutationsträger
– Patient mit diagnostizierter ARVC ohne Risikofaktoren

 

Geschlechtsspezifische Risiken

Das Verhältnis erkrankter Männer zu Frauen beträgt 3:1.

Männer

Männer haben im Schnitt eine größere rechte Herzkammer mit niedrigerer Pumpleistung (Auswurffraktion), mehr Arrhythmien und EKG-Veränderungen, öfter eine Beteiligung der linken Herzkammer, entwickeln häufiger eine Herzinsuffizienz und haben insgesamt ein höheres Risiko und eine ungünstigere Prognose.
Der Grund dafür ist nicht ganz klar.
Möglicherweise hängt das zum Teil mit einem risikoreicheren Sportverhalten im Vergleich zu Frauen zusammen (mehr Leistungssport, intensiveres Training, häufiger Fitnessstudio).
Eine Schweizer Studie hat aber auch einen Zusammenhang mit der Hormonsituation gefunden: Männer mit einem hohen Testosteronspiegel hatten ein deutlich höheres Risiko für schwerwiegende Herzrhythmusstörungen. Hohe Testosteronspiegel stehen im Verdacht, die Calciumbalance zu stören, die Herzmuskelkontraktilität negativ zu beeinflussen und vermehrt zum Zelltod zu führen. Andererseits scheint DHEAS das Herz zu schützen – Personen mit erniedrigten DHEAS-Spiegeln hatten mehr schwerwiegende Ereignisse.

Frauen

Frauen haben insgesamt ein niedrigeres Risiko als Männer. Bei ihnen wirken möglicherweise höhere Östrogenspiegel kardioprotektiv (das Herz schützend), antiarrhythmisch und schützen das Herz vor Zelltod und Fettumbau. Östradiol ist eins der weiblichen körpereigenen Hormone. Möglicherweise erklärt sich dadurch, dass es bei Frauen öfter einen späten Erkrankungsbeginn jenseits des 50. Lebensjahrs gibt, also nach der Menopause bzw. den Wechseljahren, in denen der Östrogenspiegel deutlich abgesunken ist.
Auch bei Frauen stellen erhöhte Testosteronspiegel und erniedrigte DHEAS-Spiegel sowie niedrige Östrogenspiegel möglicherweise ein erhöhtes Risiko dar.

 

Risiko für Beteiligung des linken Ventrikels

Ein höheres Risiko für den alleinigen Befall der linken Herzkammer besteht bei
– bestimmten (non-desmosomalen) Mutationen
– sehr häufig bei LMNA, BAG3, PLN, TMEM43
– häufig bei DSP, DSG2, DSC2
– bei Leistungs- bzw. Wettkampfsportlern

 

Risiko für biventrikuläre Beteiligung

Ein höheres Risiko für die Beteiligung beider Herzkammern (“biventrikulär”) besteht bei
– bestimmten Mutationen, v.a. DSP
– Mehrfachmutationen (mehrere Mutationen in verschiedenen Genen oder an mehreren Stellen in einem Gen)
– bei erhöhten Laborparametern (z.B. NTproBNP)
– bei einem im Durchschnitt erhöhten Herfrequenzlevel (erhöhte Baseline)
– bei Sportlern

 

Risiko Plötzlicher Herztod

Mehr zum plötzlichen Herztod und seiner Prävention finden Sie auf unserer Seite
Plötzlicher Herztod

 

Quellenangaben zum Thema Risikoeinschätzung

2022 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death
Zeppenfeld K, Tfelt-Hansen J, de Riva M et al. in: Eur Heart J. 2022 Oct 21;43(40):3997-4126
https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehac262

Integrating Exercise Into Personalized Ventricular Arrhythmia Risk Prediction in Arrhythmogenic Right Ventricular Cardiomyopathy
Bosman LP, Wang W, Lie ØH et al. in: Circ Arrhythm Electrophysiol. 2022 Feb;15(2):e010221.
https://doi.org/10.1161/circep.121.010221

Insights Into Genetics and Pathophysiology of Arrhythmogenic Cardiomyopathy
Gerull B, Brodehl A in: Curr Heart Fail Rep. 2021;18(6):378-390.
https://doi.org/10.1007%2Fs11897-021-00532-z

Clinical predictors of left ventricular involvement in arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy
Akdis D, Saguner AM, Burri H et al. in: Am Heart J. 2020 May;223:34-43.
> Article (2020, EN)

2019 HRS expert consensus statement on evaluation, risk stratification, and management of arrhythmogenic cardiomyopathy
Towbin J.A., McKenna, W.J., Abrams, D.J. et al. in: Heart Rhythm Volume 16, ISSUE 11, e301-e372, November 01, 2019
https://doi.org/10.1016/j.hrthm.2019.05.007
Fachartikel mit ausführlicher Risikobewertung einzelner Parameter bei ARVC

A new prediction model for ventricular arrhythmias in arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy
Cadrin-Tourigny, J., Bosman, L.P., Nozza, A. et al. in: Eur Heart J. 2019;40(23):1850-1858
> Article (2019, EN)
Fachartikel über ein neues Vorhersagemodell für ventrikuläre Arrhythmien bei ARVC

Prediction of Life-Threatening Ventricular Arrhythmia in Patients With Arrhythmogenic Cardiomyopathy: A Primary Prevention Cohort Study
Lie, Ø.H., Rootwelt-Norberg, C., Dejgaard, L.A. et al. in: JACC: Cardiovascular Imaging, Volume 11, Issue 10, October 2018, Pages 1387-1389
> Article (2018, EN)
Fachartikel zum Stellenwert des Belastungs-EKGs in der Diagnostik

Risk Stratification in Arrhythmogenic Right Ventricular Cardiomyopathy
Calkins, H., Corrado, D., Marcus, F. in: Circulation. 2017;136:2068–2082
> Article (2017, EN)
Fachartikel mit ausführlicher Risikobewertung einzelner Parameter bei ARVC

Sex hormones affect outcome in arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/dysplasia: from a stem cell derived cardiomyocyte-based model to clinical biomarkers of disease outcome
Akdis, D., Saguner, A. M., Shah, K. et al. in: European heart journal, 38(19), 1498–1508
> Article (2017, EN)

Sex differences in cardiomyopathies
Meyer S, van der Meer P, van Tintelen JP, van den Berg MP in: Eur J Heart Fail. 2014 Aug;16(8):925. PMID: 24464619
> Article (2014, EN)

Mehr Artikel
> Artikel zu Diagnose, Diagnosekriterien, Differentialdiagnose und Risikostratifikation

Autor: Ruth Biller, letzte Revision: 05.11.2022