Katheterablation

Katheterablation bei ARVC / ACM

Definition

Eine Ablation ist die Verödung von Stellen, von denen gefährliche Herzrhythmusstörungen ausgehen, mittels Hitze/Kälte/Laser. Sie wird im Rahmen einer Herzkatheteteruntersuchung durchgeführt.

 

Indikationen

– ARVC-Patienten mit wiederholten anhaltenden monomorphen VTs (von der Herzkammer ausgehende Herzrhythmusstörungen, die im EKG immer die gleiche Form, also mutmaßlich den gleichen Ursprungsort haben) bei Nicht-Ansprechen auf oder Unverträglichkeit von Amiodaron
– ARVC-Patienten mit wiederholten symptomatischen anhaltenden Herzrhythmusstörungen (VTs) trotz anti-arrhythmischer Medikamente (Ineffektivität/Versagen/Nicht-Tolerieren der medikamentösen Therapie)
– Symptomatische ARVC-Patienten mit einer hohen Anzahl ventrikulärer Extrasystolen und nicht-anhaltenden VTs bei Nicht-Ansprechen auf oder Unverträglichkeit von Betablockern und/oder anti-arrhythmischen Medikamenten
– Wiederholte Auslösung von ICD-Schocks trotz Medikation
– Wiederholte multiple ICD-Therapien (ATPs = antitachykardes Pacing) trotz Medikation
– Auch bei Patienten mit wiederholten symptomatischen anhaltenden Herzrhythmusstörungen (VTs), die auf Medikamente ansprechen, kann im Einzelfall eine Ablation erwogen werden, wenn die Patienten eine Ablation bevorzugen oder eine medikamentöse Therapie reduzieren oder vermeiden wollen

In einer Studie aus dem nordischen ARVC-Register erhielten 20% der IndexpatientInnen (der zuerst in einer Familie diagnostizierten PatientInnen) im Laufe von 10 Jahren eine Ablation. Nur mutationstragende Familienangehörige benötigten hingegen keine. Insgesamt wurden bei ca. 5-10% der PatientInnen innerhalb von 10 Jahren nach Diagnosestellung Ablationen durchgeführt.

 

Ziel

– Reduzierung der Herzrhythmusstörungen
– bei ICD-Trägern: Reduzierung von ICD-Schocks, die durch bedrohliche Herzrhythmusstörungen ausgelöst wurden
– dadurch Erhöhung der Lebensqualität
– trotz der unten genannten Probleme ist die Ablation bei Rhythmusstörungen, die auf Medikamente nicht ansprechen, oft die einzige Option
– kurzfristig zeigen sich nach einer Ablation sehr gute Erfolge

 

Probleme

Hohe Rezidivrate, da die Ablation zwar im Moment bestehende Herde beseitigen kann, aber durch die Grunderkrankung jederzeit wieder neue Herde auftreten können, die dann erneut Rhythmusstörungen verursachen können
– Die Ablation ist nicht kurativ (sie verspricht keine Heilung), sondern behandelt nur Symptome
– Es gibt keine zuverlässigen Daten darüber, ob eine Ablation das Fortschreiten der Krankheit beeinflusst, einen plötzlichen Herztod verhindert oder die Sterblichkeit verringert

 

Technik

Idealerweise wird eine Ablation sowohl endo- als auch epikardial durchgeführt, d.h. an der Innen- und an der Außenseite des Herzens, da das die Erfolgsrate erhöht. Der endokardiale Zugang ist einfacher und erfolgt konventionell über einen Katheter, der über eine Vene in den Herzinnenraum eingeführt wird. Der epikardiale Zugang ist weniger gängig. Bei ihm wird der Katheter unter Röntgenkontrolle durch die Haut unter dem Brustbein zur Außenseite des Herzens eingeführt. Er hat in der Regel höhere Erfolgsraten. Bei PatientInnen, bei denen bereits eine endokardiale Ablation erfolglos war, kann ein kombiniert endo- und epikardialer Eingriff zum Erfolg führen.
Auch ein elektroanatomisches Mapping (die bildliche Darstellung des Herzmuskels und der vorhandenen Narben als dreidimensionale „Landkarte“) kann die Erfolgsrate erhöhen. Dabei wird gesundes Herzgewebe blau, Narbengewebe rot dargestellt – mit dem ganzen Farbspektrum dazwischen. Die Narben, von denen aus die Herzrhythmusstörungen ausgehen, sind zumeist unter der Trikuspidalklappe zwischen rechtem Vorhof und rechter Herzkammer angesiedelt (jedenfalls bvei der typischen rechtsbetonten ARVC). Von dort aus können sie sich auf den rechten Vorfhof, aber auch auf die linke Herzkammer ausbreiten.
Oft müssen multiple Stellen verödet werden, um ein gutes Ergebnis zu erzielen.
Da die Arrhythmien bei ARVC / ACM oft sensibel auf Katecholamine (z.B. Adrenalin) sind, ist es sehr sinnvoll, dass die PatientInnen während der Prozedur (die oft mehrere Stunden dauern kann) wach bleiben. Wenn sie in einen Dämmerschlaf versetzt werden, kann diese Sedierung die Arrhythmien dämpfen, und so können die Ursprungsorte der Rhythmusstörungen nicht optimal identifiziert werden.
Der Eingriff sollte an Zentren durchgeführt werden, die auch im epikardialen Zugang Erfahrung haben und über die Möglichkeit eines Mappings verfügen. In diesen Zentren ist ein herzchirurgischer Back-up vorhanden und die Komplikationsrate geringer. Ein Zentrum gilt als erfahren, wenn mindestens 75 Ablationen im Jahr durchgeführt werden.
Auch wenn der Eingriff in einem erfahrenen Zentrum durchgeführt wird, brauchen einige PatientInnen mehr als eine Ablation.

 

Ergebnisse

Wenn die Ablation in einem erfahrenen Zentrum durchgeführt wird, sinkt die Anzahl der VTs (die sogenannte VT-Last) deutlich ab und kann auf weniger als ein Zehntel reduziert werden. Auch die Dosis von Antiarrhythmika kann anschließend bei vielen PatientInnen reduziert werden.
Rezidive (das heißt erneute VTs) treten nach einer Ablation in einem Zeitraum von 1-5 Jahren aber leider in ca. 50% – 75% wieder auf. Besonders hohe Rezidivraten gibt es bei jungen PatientInnen, bei PatientInnen, die mehrere Antiarrhythmika einnehmen und wenn nach der Ablation immer noch VTs induziert werden können.
Trotzdem erfahren viele unserer Mitglieder den Nutzen einer Ablation und genießen “die Ruhe danach”, zumindest für eine gewisse Zeit.

 

Quellenangaben

Clinical outcomes of catheter ablation of ventricular tachycardia in patients with arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy: Insights from the Johns Hopkins ARVC Program
Daimee UA, Assis FR, Murray B et al. in: Heart Rhythm. 2021 Apr 30:S1547-5271(21)00407-0
https://doi.org/10.1016/j.hrthm.2021.04.028

Empfehlung der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie zur Katheterablation ventrikulärer Arrhythmien
Deneke, T., Bosch, R., Deisenhofer, I. et al. in: Kardiologe 15, 38–56 (2021)
https://doi.org/10.1007/s12181-020-00440-x

Incidence, Predictors, and Success of Ventricular Tachycardia Catheter Ablation in Arrhythmogenic Right Ventricular Cardiomyopathy (from the Nordic ARVC Registry)
Christiansen MK, Haugaa KH, Svensson A et al. in: Am J Cardiol. 2020 Mar 1;125(5):803-811
https://doi.org/10.1016/j.amjcard.2019.11.026

2019 HRS expert consensus statement on evaluation, risk stratification, and management of arrhythmogenic cardiomyopathy
Towbin J.A., McKenna, W.J., Abrams, D.J. et al. in: Heart Rhythm Volume 16, ISSUE 11, e301-e372, November 01, 2019
https://doi.org/10.1016/j.hrthm.2019.05.007